胆石 – 医療法人青翔会北みやぎ外科クリニック

胆石症とは

日本人の10人に1人が胆石をもっているとされるほど胆石症はポピュラーな病気で、食生活の欧米化や高齢化などを背景に年々増加しているとされています。
次に説明する胆汁が流れる通り道を「胆道」と言いますが、胆道に石（結石）ができる病気が胆石症です。結石ができる場所によって「胆のう結石」、「胆管結石」、「肝内結石」と呼びますが、胆のう結石が約80%と最も多く、胆管結石は約20%、肝内結石は約2%と少ないです。

胆嚢（胆のう）について

胆のうは、胆汁（食事で摂取した脂肪分やビタミンの消化・吸収を助ける黄褐色の消化液で、肝臓で１日に600〜800ml程度つくられ十二指腸に排泄される）を一時的に蓄えておく貯蔵庫のような働きをしています。

胆のうがもしもなくなった場合でも、胆汁をつくる肝臓や胆汁の流れ道である胆管は残り、食べものの消化や吸収機能への影響はほとんどないと言われています。

胆石症の検査・診断

胆石症の患者さんは、人間ドックや健康診断で腹部超音波検査を行った際に見つかる場合や、痛みを訴えて医療機関を受診し画像検査にて痛みの原因を探るうちに見つかる場合が多いです。いずれの場合でも胆石症の診断には腹部超音波検査が有効で、プローブと呼ばれる聴診器のようなものをお腹に当てるだけなので患者さんへの負担が軽いという利点があります。胆のう内に結石エコーと呼ばれる像を確認して胆石症と診断します。

一方、胆石の種類によってはCTでも診断が可能で、特に胆のうが炎症を起こしている（急性胆嚢炎）ことが疑われる場合はさまざまなことがわかるためCTは特に有用です。

胆のう内に胆石がある方は、胆管の中にも胆石（胆管結石）を合併していることも珍しくなく、胆管に結石がないかどうかを調べるためには、DIC-CT（点滴静注胆道造影CT）もしくはMRCP（磁気共鳴胆管膵管造影）を行うことが必要です。DIC-CTは、造影剤を点滴した後CTを撮影し、画像を３次元的に表示して診断します。ただし、黄疸がある場合や結石が胆のう管や胆管に詰まっている場合はこの検査では評価できない場合もあります。MRCPは、放射線被ばくがなく負担が少ない検査ですが、金属を体内に埋め込んでいる方、閉所恐怖症の方、刺青を入れている方などは検査が行えないことがあります。（MRCPは当クリニックでは撮影することができず、必要な場合は他の医療機関にて撮影をお願いするためのご紹介を致します）

腹部超音波検査

DIC-CT

腹腔鏡下での胆嚢摘出術

胆石の手術は、基本的に胆石が入った袋である胆のうごと取り出します。これは、胆のうを残して胆石のみ取り除いても、再び胆石が発生する可能性があるためです。胆のうを取り除く手術は全身麻酔が必要で、以前はお腹を切って（開腹手術）手術を行っていましたが、現在では腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択となっています。この方法は開腹手術と比較して、傷口が小さく術後の痛みが少ないため、日常生活への復帰が早いことが特徴です。日本内視鏡外科学会の全国アンケート調査（第15回）では、2019年の全胆嚢摘出術（約4万件）のうち92%は腹腔鏡下に行われていました。
具体的には、お腹に5mm(場合により3mm)〜12mmの小さな切り口（穴）を開け、そこにトロッカーと呼ばれる鉗子やカメラなどの通路の役割をするプラスチック製の筒を入れます。お腹に二酸化炭素のガスを注入してすき間をつくり、腹腔鏡と呼ばれるカメラをお腹に差し込み、お腹の中の様子をテレビモニターに映し出します。鉗子と呼ばれる手術器具を出し入れして、従来の開腹手術と同じ内容の手術を行います。

一方、複数回の手術の影響でお腹の癒着が強い場合や、胆のうの炎症が強く組織の剥離が腹腔鏡下に困難な場合は手術の途中からお腹を開ける開腹手術に移行せざるをえない場合があります。また、胆のう癌を合併している可能性がある場合は最初から開腹手術をおすすめする場合もあり、この場合は大きな手術に対応可能な病院をご紹介いたします。

胆嚢のその他の病気（胆のうポリープ）

胆のうポリープは、胆のうの内側にできる限局した隆起病変のことを言います。胆のうポリープのほとんどは無症状で、検診などで偶然発見されます。胆のうポリープと診断された段階で、全ての方が治療（手術）する必要はありません。治療の対象となるのは、以下のように悪性（胆のう癌）の存在する可能性があるものになります。

悪性（胆のう癌）を疑う所見としては

① ポリープの大きさが10mm以上のもの
② 経過観察の検査でポリープが増大傾向にあるもの
③ 大きさに関わらずポリープの茎が幅広いもの（「広基性ポリープ」と呼びます）
④ ポリープの表面や内部の性状、血流などに特徴的な所見があるもの

などがありますが、総合的に手術の適応を判断しています。

胆のうポリープの治療では、胃や大腸のポリープの様に「カメラでポリープだけを取る」というわけにはいかず、胆嚢摘出手術が必要です。一般的には腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い、胆のうを病理検査で調べることで最終的にがんであるかどうかの判断をすることになります。手術前から胆のう癌の疑いが強い場合は、最初から開腹して周囲の肝臓や胆管なども含めて大きく切除を行う必要があることもありますので、この場合は大きな手術に対応可能な病院をご紹介いたします。

Q and A

Q１　胆石はなぜできるのでしょうか？

胆石には大きく分けて、コレステロールを主成分としたコレステロール胆石と色素結石があり、日本の胆石の患者さんのうち約80%がコレステロール胆石と言われています。コレステロール胆石は、胆嚢に多くでき胆汁中のコレステロール濃度が高いときや胆嚢の収縮する機能が低下した際に、コレステロールが結晶となり、それが徐々に大きくなってできると考えられています。胆石をもっている方は、以前は中年以降の女性に多いと言われていましたが、近年は男女に差がほとんどないとも言われています。発症には脂質異常症、肥満や過食、不規則な食生活、過度のダイエットなどの生活習慣、胆嚢機能低下などが関係していると言われています。一方、色素結石は胆汁色素のビリルビンが関与しており、細菌感染が原因であるものや、貧血の一種（溶血性貧血）や、肝硬変などに多いことが言われていますが、原因ははっきりしていません。

Q2　胆石があるとどのような症状が起きるのでしょうか？

胆石の症状には、腹痛、悪心（気持ちが悪い）、嘔吐（吐くこと）などがあります。胆石があるからといって必ずしも痛みが出るとは限らず、２〜３割の方は症状がないとも言われています。胆石に関連して起きる痛みを「胆石発作」と呼ぶことがあります。これは特に食後に起きるみぞおちから右上腹部の痛みで、強い痛みの場合もあれば重苦しい程度の軽い場合もあります。胆嚢は胃に近いため、胃が悪いと思い込んでいて、検査したら実は胆石だったということはよくあります。胆石があると急性胆嚢炎を起こすことがあり、この場合痛みや発熱以外に黄疸が出ることがあります。黄疸が強く出る場合は急性胆管炎を合併していることが多く、進行すると敗血症（全身に細菌が回る状態）となり生命に関わる危険な状態ですので、緊急に治療をする必要があります。

Q3　胆石があると癌ができやすいのでしょうか？

胆石が胆嚢癌の発生に関わりがあるという報告と、関連がないとする報告があり、現時点では胆石をもっているからといって必ずしも胆嚢癌になりやすいとは言えないとされています。ただし、胆石による胆嚢粘膜への慢性的な刺激や炎症が胆嚢癌になる原因のひとつと考えられており、胆石による痛みなどの症状がある、胆石が大きい、胆石の数が多い、胆石と診断されてからの期間が長いなどの方は胆嚢癌に注意して定期的に超音波検査などで経過を見ていくのが望ましいと考えられます。また、これらに当てはまる場合は基本的に胆石を含む胆嚢摘出術が必要になる場合がほとんどですので専門医への受診をお勧めします。

Q4　痛みがなくても胆石は手術しなければならないのでしょうか？

痛みなどの症状がない場合は、一般的に積極的には手術をおすすめしないこととなっています。その理由は症状のない胆石の方を治療せずに経過観察した場合、痛みなどの症状を発症することが少ない（２〜４％／年）ためです。ただし、小さな胆石がたくさんある方は下流の総胆管に結石が落石して痛みなどの発作を起こしやすく、治療も複雑になります。また、胆嚢に胆石が充満していて胆嚢の中を詳しく調べられない場合や、胆嚢の壁が厚い場合は慢性的な炎症と癌（胆嚢癌）を鑑別することが困難なため注意が必要です。

Q5　胆石の手術はどのように行うのでしょうか？

胆石の手術は、基本的に胆石が入った袋である胆嚢ごと取り出します。これは、胆嚢を残して胆石のみ取り除いても、再び胆石が発生する可能性があるためです。胆嚢を取り除く手術は全身麻酔が必要で、以前はお腹を切って（開腹手術）手術を行っていましたが、現在では腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択となっています。この方法は開腹手術と比較して、傷口が小さく術後の痛みが少ないため、日常生活への復帰が早いことが特徴です。日本内視鏡外科学会の全国アンケート調査（第15回）では、2019年の全胆嚢摘出術（約4万件）のうち92%は腹腔鏡下に行われていました。一方、複数回の手術の影響でお腹の癒着が強い場合や、胆嚢の炎症が強く組織の剥離が腹腔鏡下に困難な場合は手術の途中からお腹を開ける開腹手術に移行せざるをえない場合があります。また、胆嚢癌を合併している可能性がある場合は最初から開腹手術をおすすめする場合もあります。

Q6　胆石を手術ではなく薬で溶かすことができると聞きましたが？

胆石には大きく分けてコレステロール胆石と色素胆石があります（→Q１　胆石はなぜできるのでしょうか？）。薬で溶ける胆石とは、小さな（15mm未満）コレステロール胆石で、石灰化がなく（レントゲン写真に写らない）、胆嚢の動き（収縮機能）が正常なものに限られます。胆汁酸製剤（ウルソデオキシコール酸）を用いますが、この治療の問題点は確実に胆石を取り除くことができるわけではないことと再発することです。１年間内服を続けた場合で24〜38％の溶解効果があるとされていますが、そのまま放置すると約60%の方で再発するとされています。このため溶解した後も長期的に薬の内服を続けなくてはなりません。

Q7　胆石を小さく砕いて取り除くことができると聞きましたが？

体の外から衝撃波を胆石に照射して、胆石を破砕する治療で「体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）」と呼びます。石灰化がなく（レントゲン写真に写らない）、胆嚢の動き（収縮機能）が正常な直径2cm以下のコレステロール胆石がこの治療に最適と言われています。この治療の問題は薬で溶かす治療（→Q6　胆石を手術ではなく薬で溶かすことができると聞きましたが？）と同様に確実に胆石を取り除くことができるわけではないことと再発することです。胆石が単発で直径2cm以下、石灰化のないコレステロール石で胆嚢の収縮機能が正常な場合、１年後の消失率は60〜90%と言われています。しかし、10年間で約60％再発するとされています。また、治療経過中に何らかの理由で胆嚢を摘出する手術になった方が3割以上に達したという報告もあるので専門医とよく相談して治療を選ぶことが必要です。特殊な機器が必要であり、当院では行うことができません。

Q8　胆管にも胆石ができますか？　またその治療はどのように行うのですか？

胆石は胆嚢だけでなく、胆管にもできます（→胆石症とは？図）。胆石は存在する場所によって呼び名が変わり、肝外胆管（肝臓から離れた胆管）にできた場合は「胆管結石」、肝内胆管（肝臓内の胆管）にできた場合は「肝内結石」と呼びます。同じ胆管結石でもはじめから胆管内に胆石ができる場合と胆嚢から胆管内に石が落ちてくる（「落下結石」とよびます）場合があります。胆管に胆石がある場合、放置しておくと胆管の出口（十二指腸乳頭部）に詰まって胆管炎を起こしやすくなります。通常、寒気やふるえを伴う高熱やみぞおちから右上腹部の痛み、黄疸などで発見されます。重症化すると意識障害や血圧低下など生命に関わる危険な状態となりますので、無症状でも治療が必要です。治療には大きく分けて内視鏡的な方法と外科的な方法があります。内視鏡を用いたものでは胆管の出口（十二指腸乳頭部）を切開するかバルーン（小さな風船）で拡張してからバスケットカテーテル（胆石を取り出す専用の器具）などで除去します。外科的な方法では腹腔鏡手術あるいは開腹手術によって胆管を切開して胆石を取り出します。どの治療法を行うかは、胆管結石の大きさや数、胆嚢結石の合併の有無、患者さんの状態によって異なりますので専門医とよく相談してください。

Q9　胆嚢を手術でとっても大丈夫なのですか？　手術後も病院に通わなくてはならないのですか？

胆のうは、肝臓でつくられる消化液の一種である胆汁を一時的に蓄えておく貯蔵庫のような働きをしています。胆石症の治療として胆のうを取り除いても特に問題なく日常生活を送ることができる方がほとんどですので、特に症状がない場合は通院の必要はありません。ただ、胆嚢を取り除いたことで糞便中の水分が増加し下痢になることがあるという報告はあります。また、手術の後に手術前と同じような症状が続いたり、手術前になかった腹部症状が出現することがあり、これを「胆嚢摘出後症候群」といいます。また、胆管に胆石が残っていたり、新たに胆石ができることがありますので気になることがあれば受診することをおすすめします。