直腸脱

直腸脱は、直腸の壁全層が脱出したものです。ほとんどの患者さんはご高齢の女性の方ですが、若い方でも直腸脱になる方がいて、特に多数の処方を要するような慢性的な精神疾患を有している場合が多いです。ひどくなると10cm以上も脱出することがあります。直腸の粘膜のみが肛門外に脱出する場合は、粘膜脱(不完全直腸脱)と言って区別します。

直腸脱

原因

はっきりとした原因はわかっていませんが、若年者では排便習慣と精神疾患、高齢者では老化と出産による骨盤底筋の脆弱化が関与しているとされています。

症状

排便時の脱出が主ですが、粘液や出血による下着の汚れもあり得ます。便失禁を伴っている患者さんも多いです。その他、便秘や残便感、排便困難などがあり、患者さんの生活の質(QOL)は低くなります。また、高齢女性の直腸脱の患者さんは骨盤臓器脱(子宮脱、膀胱瘤、小腸瘤など)の合併も多いため注意が必要です。

直腸脱2
直腸脱3

診断

実際に直腸が脱出しているところを確認して診断します。脱出が明らかでない場合は、トイレでいきんでもらい脱出を確認します(努責診)が、ご自宅などで脱出時の写真をあらかじめ撮ってきて頂けると診察がスムーズです。必要に応じ、排便造影検査(デフェコグラフィ—)や骨盤部CT検査を行うことがあります。

治療(手術)

直腸脱は保存的治療(薬など)では治りません。根治には手術が必要になります。歴史的にこれまで100種類以上報告され、現在一般的に行われている術式でも10種類程度あると言われています(逆に言うと再発率や合併症の観点から確立された術式がない)。現在でもどの術式が最も良いかは結論が出ておらず、患者さんの状態や希望、術者の経験や考え方によって決定されているのが実情です。
当クリニックでは、患者様の以下のような要因を考慮します。

患者因子:

年齢、心・肺機能、日常生活の活動度、排便障害の有無、併存疾患

病態因子:

脱出腸管の長さ、他の骨盤臓器脱の合併

手術方法として大きく2つに分けられます。

経肛門(会陰)的手術

肛門側から脱出した直腸を縫い縮めたり、脱出しない程度に肛門を締め上げる方法などがあります。腰椎麻酔や局所麻酔で行うことができますが、再発率が高い(10〜40%)のが欠点です。また、脱出長が長い場合は行うことが困難です。主な術式では、Gant-三輪-Thiersch(ギャント・みわ・ティルシュ)法やDelorme(デロルメ)法、Altemeier(アルテマイヤー)法、PSPR(ピーエスピーアール)法、ALTA(アルタ)多点法などが報告されています。当クリニックでは、経肛門手術の中では、比較的根治性があり合併症(縫合不全、出血、感染)が少ないと考えられるデロルメ法を主に採用しています。

デロルメ法

脱出した直腸脱の直腸粘膜を筋層から剥離(はがすこと)した後切離し、筋層を縫縮して縫合することによりアコーディオンのように重積させる方法です。アルテマイヤー法のように腸管壁を切離しないため、術後縫合不全などの重篤な合併症が生じる危険性が低い安全な手術であると考えられます。このため、高齢者に対して行いやすい手術です。また、ティルシュ法のように体内に異物を挿入することもないため感染の面からも有利です。しかし、脱出した直腸脱の長さの最低2倍以上の長さの粘膜・筋層剥離を行わなくてはならないため、脱出した直腸脱の長さが5cm以上ある場合は手術時間が長時間に及び、再発するリスクも高いため適応外とされることが多いです。

デロルメ法1

脱出した直腸の表面の粘膜を、末端方向に向かって電気メスで剥離(はくり:はがすこと)していく。

デロルメ法2

直腸粘膜を剥離した後、露出した筋層を円筒状に糸で縫縮する。

デロルメ法3

糸を縛ることで直腸脱がアコーディオン状に縮んで正常の位置に戻る。余分な直腸粘膜は切除し、切った直腸側と肛門側の粘膜同士を縫い合わせる。

経腹的手術

お腹から直腸を吊り上げて固定する方法です。大きく分けて糸で固定する方法と、人工物のメッシュで固定する方法があります。再発が経肛門手術より少ないのが利点ですが、全身麻酔が必要でお身体に対する侵襲があります。腹腔鏡を用いることで侵襲を最小限にすることができます。

腹腔鏡下直腸固定術

大きく分けてメッシュを用いる方法(Wells法やRipstein法)とメッシュを用いない方法があります。メッシュを用いる方法はメッシュを用いない方法と比較して、一般的に手術時間が長時間かかる傾向にあります。当クリニックでは、お体に対する負担を考慮してメッシュを用いない方法を第一選択と考えています。具体的には、仙骨全面を剥離し、たるんだ直腸を引っ張って吊り上げ、仙骨の岬角と呼ばれる部分に糸で固定する方法(Suture Rectopexy)です。

腹腔鏡下直腸固定術
直腸脱に特有の深い骨盤底

直腸脱に特有の深い骨盤底

仙骨に糸で固定しているところ

仙骨に糸で固定しているところ

直腸が反転、脱出する病態が改善することで手術前にあった排便機能障害(便秘や便失禁など)は改善する場合がありますが、基本的には排便機能障害を治すための手術ではありません。一方で、新たに便秘が手術前よりも悪化する場合もあります。直腸脱に骨盤臓器脱(子宮脱、膀胱瘤、小腸瘤など)を合併している場合は、骨盤底疾患を扱う婦人科や泌尿器科と連携した修復が必要ですので、専門の高次医療機関へご紹介致します。

直腸脱手術についての現状と私見

これまでご説明したように直腸脱になる方はご高齢の女性が圧倒的に多い疾患です。命に関わるような悪性疾患ではないため、これまで「お年だから・・」とか「高齢で手術するのにリスク(危険性)があるから・・」などと軽く扱われやすい傾向にあったと思います。患者さんご本人も長年悩まれているにも関わらず、羞恥心や恐怖心から遠慮がちになって周りにあまり相談もできず、人知れず悩まれている方は相当な数にのぼるのではないかと思っています。

通常、地域の大きな中核病院(基幹病院)でも肛門疾患を重点的に扱う病院でない限り、直腸脱の手術件数は多くても年間数件程度のところが多いのが現状と思われます。私(院長)は、大学院卒業後に仙台市内で直腸脱手術を比較的多く行っている病院で研修させて頂く機会がありました。そこで驚かされたことは、かなりのご高齢の方で全身状態もあまり良くなく、手術のリスク(危険性)がかなりあること、場合によっては命の危険もあること、さらに手術してももともと再発しやすい疾患であることなどを十分にご説明したにも関わらず、「それでもいいから手術してほしい」とおっしゃられるまで悩まれている方が少なくないことでした。その後、東京の大腸肛門病専門病院(東京山手メディカルセンター大腸肛門病センター)で肛門疾患を集中的に研修する機会を得ましたが、そこでは年間100件程度の直腸脱手術が行われており、全国でも数本の指に入るほどの手術件数でした。直腸脱はもともと1回の手術で完治せず再発しやすい疾患であるため、近隣の病院で直腸脱の手術を受けたにも関わらず再発してしまった方も数多く紹介されてくるような病院でした。1回の手術で完治する方とすぐに再発してしまう方の違いはどこにあるのか、同病院の過去の直腸脱手術のデータをまとめて解析を行うこととしました。調べたところ過去に数千件の直腸脱手術の症例数があるようでしたが、数が多すぎるため再発例に対して手術を行った症例に絞って解析を行いました。以下にその結果をお示しします。

パネルディスカッション  再発直腸脱に対して腹腔鏡下直腸固定術を施行した84例についての検討 廣澤貴志

内容をわかりやすく端的にご説明しますと、直腸脱手術は経会陰的(経肛門的)手術のみならず全身麻酔下での腹腔鏡下手術でも重篤な合併症を起こす可能性が極めて低く、また再発率が低いとされる経腹的手術(腹腔鏡下直腸固定術)でも数〜10%程度の再発率はあること、手術しても再発しやすい直腸脱の特徴は脱出する直腸の長さが長い(直腸脱の程度が重症)ことでした。このことから導き出されることは、日帰り手術を基本とする当院では、直腸が大きく脱出する程度のひどい直腸脱の方で再発するリスクが極めて高いと判断される方、そもそも直腸の脱出があっても日常生活で困っておらず、手術を受けてまで直したいと思わない方(病識の薄い方)の日帰り手術は現状では対応困難であると考えております。また、基礎疾患や身体活動性(寝たきりなど)、その他の要因でも日帰り手術困難と判断させて頂く場合もあり得ます。

直腸脱は日帰り手術が可能です。

日帰り手術のメリット

土曜日もOK!生活への影響を最小限に

当クリニックでは、土曜日も手術を行っていますので、患者様のご都合の良い日に合わせたスケジュールが立てられます。
日常生活のリズムを変えずに手術ができます。

負担が少なくなる

日帰り手術は術後に入院を強いられることがないため、身体的・心理的負担が少ないのも特徴のひとつです。
特にご高齢の方は入院した上で手術を受けると一過性の精神障害(せん妄)や認知症の進行を認めることが多くありますので、日帰り手術の利点は大きいです。

治療費の節約ができる

社会復帰も早く、医療費の多くを占める入院費が削減されるので、治療費が低く抑えられます。

経歴・手術実績

大腸肛門病専門医認定証
専門医認定証

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